Войти в ЛК

Расследование по методике «5 почему» ​

Факультативный материал к учебнику. Углублённый разбор инструмента анализа корневых причин для специалистов, которые хотят не просто оформить акт расследования, а извлечь из каждого случая максимум выводов для предотвращения следующих.

Каждый несчастный случай формально расследуется по приказу Минтруда № 223н — комиссия, акт, форма Н-1. На бумаге всё закрыто. Но если читать акты расследований внимательно, в 80% случаев в графе «причины» написано: «нарушил инструкцию», «не использовал СИЗ», «не прошёл инструктаж». А в выводах — «провести внеплановый инструктаж, наказать виновного, ужесточить контроль».

Через полгода почти такой же случай повторяется на соседнем участке. Потому что формальная причина («нарушил») — это не корневая причина. Это симптом. Чтобы извлечь из расследования реальные выводы, нужно копать глубже — до того уровня, на котором можно что-то системно изменить.

Это и есть Root Cause Analysis (анализ корневых причин). Самый простой и популярный инструмент в этой методологии — «5 почему», придуманная инженером Toyota в 1950-х.

Зачем углубляться в корневые причины ​

Формальное расследование защищает от претензий прокурора и инспектора труда. Но не предотвращает следующий случай. Чтобы не получать одни и те же типы инцидентов раз за разом, нужно дойти до уровня, на котором ошибка системна, а не лична.

Если работник не использовал каску — формально он нарушитель. Но почему он её не использовал? Каска не по размеру? Жарко, плохо вентилируется? Бригадир сам ходит без каски? Каску негде хранить, и она грязная? — это уже не «нарушение работника», это проблема организации. И исправляется она не штрафом, а закупкой нормальных касок, обучением бригадиров, оборудованием раздевалки.

Если водитель погрузчика разогнался в проходе — формально нарушитель он. Но почему? Сменное задание физически невозможно выполнить за смену в безопасном режиме? Система премирования стимулирует скорость и наказывает за её отсутствие? Нет камер и контроля? — это уже про управление.

Корневые причины почти всегда системные, а не индивидуальные. И решения, которые они дают, — это не «уволить виновного», а изменить процесс так, чтобы повторение стало невозможным.

⚠️ Важно: анализ корневых причин не отменяет формальное расследование по приказу № 223н. Он идёт параллельно — как внутренний инструмент компании для извлечения выводов. В официальный акт его результаты не вписываются, но в систему улучшений охраны труда — да.

Как работает метод «5 почему» ​

Идея простая: задавайте вопрос «почему?» к причине каждого предыдущего ответа. Обычно после 4–6 шагов вы доходите до уровня, на котором можно реально что-то изменить.

Пример: микротравма на производстве ​

Дано: рабочий получил рассечение пальца при работе на токарном станке.

Почему 1? Палец попал в зону вращения резца. Почему 2? Защитный кожух был снят. Почему 3? Кожух мешал замене резца, рабочий снял его на время замены и забыл вернуть. Почему 4? Конструкция кожуха не позволяет менять резец без полного демонтажа кожуха. Почему 5? При закупке станка не учли требования к удобству обслуживания — выбрали по цене.

Корневая причина: выбор оборудования без учёта эргономики обслуживания.

Что делать:

  • Доработать кожух — установить съёмный сектор для замены резца.
  • При следующей закупке станков включить требования эргономики обслуживания в техническое задание.
  • Провести обучение рабочих и мастеров по новой конструкции кожуха.

Сравните с формальным выводом «работник нарушил требования инструкции, провести внеплановый инструктаж». Разница очевидна: после внепланового инструктажа всё повторится через 2 месяца, после доработки кожуха — нет.

Пример: тяжёлый несчастный случай на стройке ​

Дано: монтажник упал с высоты 6 метров при работе на крыше здания.

Почему 1? Использовал страховочный пояс без точки крепления. Почему 2? На крыше не было оборудованных точек крепления. Почему 3? Точки крепления в проекте были, но при монтаже их забыли установить. Почему 4? В техническом задании на монтажные работы не была отдельно прописана последовательность установки оборудования для безопасной работы. Почему 5? ППР (проект производства работ) разрабатывался формально, без участия специалиста по охране труда. Безопасность не была включена в технологическую карту.

Корневая причина: отсутствие интеграции охраны труда в проектные и монтажные процессы.

Что делать:

  • Изменить процедуру согласования ППР — участие специалиста по охране труда обязательно.
  • Включить в шаблон ППР отдельный раздел «Меры безопасности» с указанием последовательности.
  • Провести обучение проектировщиков основам охраны труда при работах на высоте.
  • Внедрить контроль монтажа точек крепления до начала основных работ.

Когда метод работает, а когда нет ​

Работает хорошо для:

  • Микротравм и лёгких несчастных случаев — здесь анализ быстрый, бесплатный, эффективный.
  • Однотипных повторяющихся инцидентов — позволяет выйти на системную причину серии.
  • Производственных инцидентов с очевидной технической причиной — станок, инструмент, оборудование.
  • Расследований внутри одного процесса — кладовая, склад, цех, бригада.

Работает плохо для:

  • Сложных инцидентов с несколькими параллельными причинами — тут нужна диаграмма Исикавы.
  • Случаев, где основная причина — медицинское состояние работника (внезапный инфаркт, эпилептический приступ). Здесь «5 почему» не даёт системных выводов.
  • Расследований, где замешано несколько подразделений или подрядчиков — нужна более широкая методология (например, TapRoot или ICAM).
  • Длинных временных цепочек, растянутых на месяцы и годы.

⚠️ Важно: «5 почему» — это инструмент, а не догма. Если вы дошли до 3 «почему» и поняли причину — не нужно искусственно растягивать до 5. Если дошли до 6 — это нормально. Цель — найти уровень, на котором можно системно действовать, а не выполнить ритуал из ровно 5 вопросов.

Альтернатива — диаграмма Исикавы ​

Когда у инцидента не одна линейная причина, а несколько параллельных, лучше работает «рыбий скелет» (Ишикава). Это визуальная схема, в которой:

  • В «голове» рыбы — само событие (например, «падение с высоты»).
  • Косые рёбра — категории причин: люди / оборудование / методы / окружающая среда / материалы / измерения.
  • На каждом ребре — конкретные причины из этой категории.

В каждой категории можно применять «5 почему» — то есть Исикава и «5 почему» дополняют друг друга, а не конкурируют.

Когда выбирать что:

  • «5 почему» — есть одна понятная цепочка, инцидент сравнительно простой.
  • Исикава — причин много, нужно сгруппировать и визуализировать.
  • И то, и другое вместе — для тяжёлых несчастных случаев на сложных производствах.

Пять типовых ошибок применения ​

Ошибка 1. Останавливаются на «человеческой» причине. «Нарушил инструкцию», «не использовал СИЗ», «был невнимателен» — это симптом, не корневая причина. Если расследование закончилось здесь — оно бесполезно для предотвращения следующих случаев.

Ошибка 2. Превращают в поиск виновного. Цель «5 почему» — понять системную причину, а не найти, кого наказать. Если работники чувствуют, что цель — наказать, они закрываются и врут. Метод не работает.

Ошибка 3. Расследует один человек. Лучшие результаты — когда в анализе участвуют разные роли: рабочий, мастер, инженер по охране труда, представитель производственного отдела. У каждого свой угол зрения, разные «почему» открываются с разных позиций.

Ошибка 4. Расследуют только тяжёлые случаи. Самая полезная практика — разбирать микротравмы и near-miss (опасные ситуации без последствий). Их в сотни раз больше, чем тяжёлых случаев, и они дают системную картину. Но обычно их не фиксируют вообще.

Ошибка 5. Не возвращаются к результатам. Провели анализ, написали выводы, закрыли документ. Через полгода никто не помнит, что предлагали — и предложения не внедрены. Хорошая практика — раз в квартал проходить по списку рекомендаций из предыдущих расследований и отмечать, что реализовано, что нет.

Шаблон документа «5 почему» ​

Простая таблица или одностраничный документ, который комиссия по расследованию заполняет дополнительно к официальному акту.

АНАЛИЗ КОРНЕВЫХ ПРИЧИН — методика «5 почему»

Событие: [описание инцидента, дата, место]

Цепочка вопросов:

Почему 1? [ответ]
Почему 2? [ответ]
Почему 3? [ответ]
Почему 4? [ответ]
Почему 5? [ответ — корневая причина]

Корневая причина (одной фразой):
[формулировка системной причины]

Рекомендуемые действия:
1. [действие, ответственный, срок]
2. [действие, ответственный, срок]
3. [действие, ответственный, срок]

Участники анализа:
- [роль, имя]
- [роль, имя]
- [роль, имя]

Дата составления: [дата]

Этот документ хранится в карточке несчастного случая на платформе. Готовые формы для расследования, к которым удобно приложить этот анализ, собраны в разделе «Несчастный случай — пакет документов». Раз в квартал — пересмотр всех документов «5 почему» и сводный отчёт о реализации рекомендаций.

Как встроить в систему охраны труда компании ​

Шаг 1. Дополнительный документ к каждому расследованию. К официальному акту по форме Н-1 прикладывается анализ «5 почему». Это не отменяет формальное расследование, а дополняет его.

Шаг 2. Расширить периметр. Применять «5 почему» не только к тяжёлым случаям, но к микротравмам, near-miss, замеченным опасным ситуациям. Это даёт в десятки раз больше материала для системных выводов.

Шаг 3. Создать «банк причин». Накапливать все анализы корневых причин в единой базе. Через год-два видно, какие системные причины повторяются — это направления для приоритетных улучшений.

Шаг 4. Связать с программой [поведенческой безопасности](./povedencheskaya-bezopasnost-i-kultura). Многие «корневые» причины — это вопросы культуры и поведения. Анализ «5 почему» даёт материал для программы BBS.

Шаг 5. Регулярная отчётность руководству. Раз в квартал — сводка корневых причин и реализованных рекомендаций. Это переводит охрану труда на язык бизнеса: «вот системные проблемы, вот что мы делаем, вот результат».

CTA — поможем внедрить методику ​

Внедрение методики анализа корневых причин — это не «прочитать инструкцию и начать применять». Это смена культуры расследования, обучение комиссий, разработка шаблонов под вашу специфику, регулярное сопровождение в первый год.

Что можем сделать:

  • Обучение комиссий по расследованию — однодневный или двухдневный тренинг по методикам «5 почему» и диаграмме Исикавы. Очно на вашей площадке или дистанционно через нашу платформу.
  • Разработка шаблонов под вашу специфику — формы документов, чек-листы для членов комиссии, методические указания.
  • Сопровождение первых расследований — наш эксперт участвует в работе комиссии онлайн или очно, помогает дойти до реальной корневой причины, не «соскользнуть» на формальный уровень.
  • Анализ старых расследований — пересмотрим ваши акты за последний год по методике «5 почему», покажем, что было упущено и где системные причины уже видны.
  • Внедрение «банка причин» — структурирование накопленных данных, выявление повторяющихся причин, программа системных улучшений.

Как:

Получить программу обучения комиссииСвязаться с куратором →

Если ещё не делали аудит обучения — заполните анкету. Многие пробелы в методике расследований видны уже на этом этапе.

Связанные материалы ​